11 Cunninghams Drive, Jacks Point, Queenstown 9371, New Zealand 【エージェント様専用】ニュージーランド現地生活サポート申込書 お客様の情報 氏名（漢字） * 氏名（ローマ字） * ※パスポートと同じ綴りでご記入下さい。 生年月日 * MM DD YYYY 性別 * 男性 女性 国籍 * 郵便番号 * 住所 * 都道府県からご記入下さい 電話番号 * Email アドレス * 可能であれば、gmailやYahooメールなどのフリーアドレスをご記入ください。...@icloud.comや携帯電話会社のメールアドレスですと、弊社からお送りするPDF書類などを受信できない可能性がございます。 緊急連絡先 氏名 * フリガナ * 続柄 * 住所 * 申込者と同じ 申込者と異なる 異なる場合は住所を都道府県からご記入下さい 電話番号 * Emailアドレス * お申し込みのサービス 渡航都市 * 現地生活サポートの週数 * 追加オプションサービスはご利用ですか？ * はい いいえ 上記の質問で「はい」と回答した場合は、ご希望のオプションサービス名をご記入ください。 ビザの情報 ビザの種類をご記入ください。 * フライト情報 ニュージーランド到着日（＝現地サポート開始日） * MM DD YYYY 帰国日は決まっていますか？ * はい いいえ 帰国日が決まっている場合、帰国日（ニュージーランド出発日）をご記入ください。 MM DD YYYY 語学学校の情報 語学学校は通いますか？ * はい いいえ （学校に通う場合のみ）学校名をご記入ください。 （学校に通う場合のみ）通学するキャンパスの都市名をご記入ください。 （学校に通う場合のみ）学校開始日をご記入ください。 MM DD YYYY （学校に通う場合のみ）学校修了日をご記入ください。 MM DD YYYY エージェント様の情報 会社名 * ご担当者様名 * ご担当者様のメールアドレス * その他 上記以外にも特記事項などありましたらご記入ください。 同意・誓約 エージェント様と交わしております「現地生活サポートに関する業務提携契約書」に基づき、サービスの提供および手続きをさせて頂きます。 * はい、理解しました。 このフォームで入力した情報は全て正しく、全ての情報を開示したことを誓います。 * はい、誓います。 原則的に、エージェント様に対するご請求は月末締めとし、翌月の上旬に請求書を送付させて頂きます（別途、取り決めがある場合は除きます）。 * はい、理解しました。 この度は、弊社にお申し込み頂き誠にありがとうございます。お申込みフォームの送信は完了しました。
