性別 *

男性

女性

住所 *

申込者と同じ

申込者と異なる

何かアレルギー（動物・食べ物など）はありますか？ *

はい

いいえ

食事制限はありますか？（ベジタリアン・ビーガンなど） *

はい

いいえ

就学・就業において、心身の健康については何か懸念事項はありますか？ *

はい

いいえ

NZ滞在中に支障が出る可能性がある持病などはお持ちですか？ *

はい

いいえ

現在何か薬を服用していますか？ *

はい

いいえ

タバコやVapeを吸いますか？（※ホームステイ先は喫煙・Vapeは禁止です。予めご了承ください。） *

はい

いいえ

Gina & Partners (NZ) Ltd の「留学・インターンシップ約款」をお読み下さい *

申し込みにあたり、弊社の約款を全て読み、理解し、同意することをここに誓います。

このフォームで入力した内容は全て正しく、全ての情報を開示したことを誓います。 *

はい、誓います。

手続き開始後に、健康面に関する情報の開示が不十分であると弊社が判断した場合、プログラムの手配に一部制限が出たり、現地サポートをより手厚くするために、追加料金が発生する場合がございます。 *

はい、理解しました。

当プログラムでは、航空券はご自身で予約・購入をしていただく必要がございます。 *

はい、理解しました。